La vida en medio del dolor. Bioética: respeto, cuidado y amor

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El nivel de salud se incrementa, la vida se alarga, la calidad de vida mejora, muchas enfermedades han sido casi erradicadas; aunque también han surgido otras nuevas, generalmente por el resultado de excesos de comida, alcohol, tabaco, drogas, medicamentos, incluso exceso de velocidad…
Curiosamente, este aumento de la calidad de vida, con cierta frecuencia, nos hace tener más miedo al dolor y parece que ha disminuido el umbral de tolerancia y de resistencia ante lo que contraría, sea dolor, sufrimiento o cualquier otra minusvalía. También la calidad de vida valora la medicina de la eficiencia y la autonomía del paciente; en consecuencia, el valerse por sí mismo está en alza.

LA RECONSTRUCCIÓN DE LOS DÉBILES

Estas realidades ejercen una dolorosa presión sobre personas indefensas, como los ancianos y enfermos terminales: piensan que ya no sirven, que son una carga para los otros. Se cuestionan si no es una manifestación de egoísmo querer seguir viviendo.
La experiencia de siglos muestra que esto ni es así ni debe serlo; por ello, ante sensibilidades humanas malamente adormecidas, se precisa una formación complementaria, ética y bioética, que vuelva a poner en primer lugar lo que debe estarlo con luz propia: la vida humana y su sacralidad. Esta llamada en favor de los débiles, paradójicamente, protege a los fuertes. Y urge.
Sin despreciar, sino fomentando, la eficiencia y eficacia médicas y tecnológicas, valores dominantes de nuestro entorno, conviene enriquecerlos y complementarlos con otros valores, quizás ahora emergentes, como la comprensión, el respeto, el cuidado, el amor. Sin éstos, sólo captaríamos las debilidades de los menesterosos, olvidando que la inteligencia disminuida sigue siendo inteligencia, que la hermosura añeja es belleza, y que la incapacidad física pertenece a una corporalidad humana, mejor dicho, a una persona.
Los eclipses que la enfermedad y la edad provocan dan luces y sombras a la inacabada plenitud humana, y es en ese contraste donde se ancla en puerto seguro. Porque unos y otros, fuertes y débiles, jóvenes y ancianos, sanos y enfermos tienen ¾ tenemos¾ el desafío del sí cumplido, de ser hombres y serlo del todo. Ante la debilidad, el médico, el personal sanitario, son quienes, como tutores, pueden cargar, sostener y aligerar la humanidad doliente.
La exigencia de proteger ampliamente la humanidad precaria de los débiles es legítima; el respeto del médico ha de ser proporcionado a esa demanda, aunque no todas las voces lo avalen. No se puede consentir situar el parámetro de la dignidad irrevocable de la persona en accidentes vitales (salud, enfermedad) o en controles incontrolables (edad). El hombre no puede dejar de ser humano, y la dignidad es parte de su naturaleza.
El médico, actuando sobre el fundamento real e indiscutible de la igualdad radical de la dignidad humana, mantiene una visión binocular de su paciente: la constante conciencia de que está delante de un ser humano y al mismo tiempo que necesita examinarlo y considerarlo como un objeto biológico trastornado. La eficacia versará sobre el objeto, el respeto sobre el paciente. Eficacia y respeto, por lo tanto, no son opciones excluyentes ni contradictorias, sino complementarias.
Gabriel Marcel ilumina más esta visión de la realidad. Para ello, busca en la muerte y la precariedad el rasero de la común condición humana. Ambas nos colocan a todos al mismo nivel de valor. De la confrontación con la finitud, que a todos nos espera, debería brotar la conciencia de que los hombres coincidimos y nos identificamos en las experiencias de dolor y en las penas, en la enfermedad, el envejecimiento y, sobre todo, en la muerte.
La muerte mantiene su naturaleza misteriosa después de siglos y siglos de estar presente en la historia; de algún modo es el retrato final que fija para siempre, como en una síntesis, el trayecto de la libertad de un ser humano.
Estas vivencias, además, nos amalgaman en el conocimiento de la dignidad común. Sin embargo, hay un vacío sobre estas realidades primigenias, ¿quién enseña en Medicina el significado ético de la debilidad?, ¿cuántas horas se le dedican en los planes de estudio?, ¿se llega a comprender que por mucho que progrese la ciencia, nunca se podrá eliminar la fragilidad humana? Hagamos, en este trabajo, algunas pausas creativas.
ENTRE LA ESPADA Y LA PARED
Ser hombre equivale a recibir un lote inevitable de dolor. Soportar las heridas que, en el cuerpo y el espíritu, abren la enfermedad y el paso de los años. Aceptar esas limitaciones es parte del proceso de humanización que anhelamos; envejecer, enfermar, son un continuo proceso de aprender lo que uno no puede hacer bien. El mundo quedaría empobrecido en compasión si de él desaparecieran nuestros hermanos más débiles. Bien lo expresó Quevedo ante la cercanía de su muerte: «Esto que es obediencia, yo quisiera que fuera ofrecimiento».
Las profesiones sanitarias, y en concreto la medicina, nacieron como respuesta llena de humanidad ante el carácter vulnerable del hombre. Pero el espectacular desarrollo de las ciencias, en particular de las biomédicas, ha desviado ese objetivo primigenio.
A pesar de los avances, no debemos olvidar que los médicos no tratan un cáncer, sino a una persona con cáncer. No es fácil; se requiere fundamentar una nueva síntesis entre ciencia y sabiduría en la que ni la pregunta por lo singular (el cáncer) desplace la contemplación del todo (el enfermo), ni la preocupación por la totalidad suprima la solicitud por lo particular.
El médico, el sanitario, no puede quedarse en el mero tecnicismo o biologismo, posturas predominantes en la actualidad ante la vida humana. Tampoco en una pura abstracción racionalista o al margen del desarrollo científico y la sociedad que lo sustenta.
En términos generales, la evolución es positiva, ha contribuido a la calidad de vida y al perfeccionamiento de la persona, pero los descubrimientos y sus aplicaciones han entrado también a competir en el mercado. Muchas veces la persona pasa a ser consumidora de bienestar en la esfera de la salud, con lo que se plantea estas dos grandes cuestiones erróneas, si se aceptan en su totalidad:
a) Concebir la vida humana como un terreno donde es posible intervenir, siempre y cuando la libertad del individuo o la sociedad lo determine. Es decir, se puede manipular en función de la ciencia y la técnica; predomina en todo la autonomía; la vida está cosificada e importa más el tener que el ser.
b) Muy similar y algo más burdo es confundir el valor de la vida con la calidad de vida. El término decisivo aquí es la utilidad y supone la pérdida de respeto a la diversidad biológica.
Ambas posturas responden a un cambio semántico importante: el conocimiento se ha transformado en dominio y poder.
En la antigüedad, el paradigma del saber era el entendimiento entre los hombres; ahora, la moderna ciencia de la naturaleza con frecuencia no busca captar la realidad entenderla y comprenderla, sino reconstruir matemáticamente las relaciones entre las cosas, reduciendo el conocimiento al estatuto radical de objeto.
Entender así el saber es básico para desarrollar aspectos técnicos de la ciencia y la investigación, pero muy reduccionista con respecto a la persona en la que todos, en particular el médico, deben poner su máximo interés y su principal fin.
La autonomía en el conocimiento y acentuar tanto lo útil conducen a no ocuparse del propio ser del paciente, sino del modo de proceder en unas condiciones dadas. Esto lleva a una competitividad inadecuada en el ámbito biosanitario al pretender, con mayor o menor sofisticación, crear una especie de élite que posee el saber y una masa de objetos en nuestro caso, seres de carne y hueso, personas sometidos a su dominio.
Como ni los resortes racionales cubren toda la realidad personal, ni lo real conforma toda la realidad, se requiere de la ética, que atañe a lo real y al pensamiento, para que la libertad humana enfrente lo más certeramente posible las nuevas situaciones que ofrece el paradójico desarrollo científico.
RECURSOS ÉTICOS PARA LOS ENFERMOS
La literatura médica sobre ética no está a la altura de los conocimientos e investigaciones sobre muchas enfermedades y se ha centrado en la llamada «ética académica» Entre sus manifestaciones se encuentran: la ética de mínimos, la utilitarista, la hedonista, la de admitir que hay seres humanos de diversas categorías, la ética sin moral.
En estos casos se pretende paliar las dificultades, como si la tarea ética fuera evitar conflictos. Pero sobre este tipo de ética soplan vientos de futilidad y desgaste.
La integración de lo real y racional en el campo ético debe partir de una base importante: una persona vive éticamente su profesión cuando elige lo bueno en lugar de lo propio, si ambos no coinciden; cuando trata de hacer el bien, de perseguir lo mejor aunque pueda no favorecerle.
La ética conduce a los profesionales a ser unos gigantes inconformistas. Lleva consigo cierta dimensión cósmica que trasciende y enriquece lo particular. Es ética activa, en la que se piensa y se actúa para cambiar, para mejorar, porque donde el mal acosa al hombre y en la enfermedad este parámetro se da siempre hay que obrar con prontitud. El bien no admite demora.
Sin necesidad de mayor ciencia, todos captamos que hay vida indigna de vida, dolientes pidiendo alivio a gritos, implorando ayuda. La bioética, como fámula solícita de la existencia en apuros, trata de hacer justicia a la vida. Su destino va unido al de la persona y a la realización de muchas acciones, en apariencia inútiles, que poco entienden de ética de mínimos, de autonomía, de utilitarismo.
BIOÉTICA PERSONALISTA
Lo expuesto muestra la necesidad de una bioética (ética que traspasa la corporalidad) personalista (que la persona y su bien sean el objetivo). Es preciso superar una cultura hipotética en la que todo carece de peso, de valor.
La genuina tarea ética se ocupa de la vida, de su misterio y sentido. La dimensión práctica del saber bioético exige hábitos y actitudes, un clima social que surge entre las personas que se lo proponen, ya que el querer es patrimonio exclusivo de cada uno.
En la historia de cualquier hombre se proyecta también la vida de otros individuos, de su patria, de su ámbito de trabajo…, resulta un tejido de solidaridades. En ese ambiente hay que desplegar el saber, interesarse por el otro y, entre conformidades y discrepancias, ir forjando un talante comprensivo, recto, abierto.
La bioética personalista considera que la persona es lo incondicional. No es una opinión, sino la realidad primordial. Hay que elevar la persona al rango que le corresponde y recuperar su fuero perdido hace algún tiempo; se trata de pensar en ella como es debido, empeñarse en defenderla y dar la cara cuando se encuentre en peligro; porque cada hombre es irreductible, aunque comparta con otros la misma naturaleza.
Ser persona es ser único, pero no ser solo. Nadie es la persona del otro. Ser persona es realizar la naturaleza humana común con total novedad. El hombre no sólo vive como los demás vivientes, además dirige y timonea su vida. Hay una excelsa esquizofrenia por la que el hombre se lleva a sí mismo de la mano andando por la existencia; su vida se parte en dos: la que dirige y la dirigida.
La persona es una realidad subsistente (en sí y por sí) en una naturaleza espiritual. Ser persona es más que ser individuo, es el modo más perfecto de ser: no se puede ser más que persona.
Desde esta perspectiva, se capta la identidad y diferencia de cada cual. Hay referencias intelectuales en la cultura que conducen precisamente a ver la identidad como el resultado de una coherencia común; en esa identidad lo distinto debe ser enriquecedor. Es importante acentuar la importancia de pertenecer a una identidad y a la vez vivir una diferencia. Si falta la primera, al ser humano le aflige la soledad que impide la realización de su propia naturaleza histórica. Pero el problema de la soledad radica, tanto en el exceso de una singularidad desconectada, como en el de una unidad globalizante poco respetuosa con lo diferente.
RESPETO A LA FRAGILIDAD HUMANA
El acto de ser del sujeto espiritual humano es comunicado al cuerpo, que al igual que el espíritu es único. Comprender la naturaleza del cuerpo humano tendrá que conducir a no quebrantar el compromiso de respeto hacia la vulnerabilidad del paciente, y mucho menos a explotarla o dejarse llevar por otros intereses que se desvían de los del enfermo. Por ello, muchos expertos abogan por que el respeto a la debilidad forme parte de los principios básicos de la bioética.
El doctor Gonzalo Herranz, al referirse al consentimiento informado, indica: «tendría que ser el paciente quien, después de haber informado al médico de cuán preciosas le son su propia vida y su salud, de cuánto estima ciertas circunstancias, le preguntara si, tras la debida reflexión, acepta cuidar con una conciencia clara y responsable de esa vida precaria y frágil que el paciente le confía».
La tradición ética médica, además de no practicar la discriminación negativa, debe funcionar con la que podría llamarse discriminación positiva: escala que ordena a los pacientes según la debilidad para prestar un cuidado más atento y solícito al que aparece más gravemente dañado por la enfermedad.
El médico necesita temple ético. A él no acuden los sanos, van los enfermos, los disminuidos, los que viven crisis temerosos de estar perdiendo su vigor, sus facultades o su vida. Es el curador y protector de la debilidad. Si ante la persona sana la manera de recorrer la existencia sin que el tiempo la debilite es la ética, cuánto más ante el enfermo que ya vive esa indefensión.
Al médico se le puede y debe exigir no escamotear la realidad ni partes de ella; ha de enfrentarla aunque sea dolorosa, y hacerlo con respeto a la situación de esa naturaleza dañada y con amor a la persona a la que corresponde. No puede tasar arbitrariamente los valores en conflicto ni manipular intereses; no puede ser obtuso, rudo, ciego para las necesidades que cada enfermo presenta, ni mucho menos dejarse manipular por el paciente, de tal modo que éste imponga respuestas por la fuerza, el capricho o el dinero.
Poco tendría que ver una actitud ética honesta con la legalista sumisión ante la autonomía del paciente, de la que hoy se escribe tanto, y mucho menos se podría lograr una relación auténtica con una persona si tuviéramos la potestad de acabar con su vida.
Nadie se prestaría a colaborar con los avances científicos de la Medicina si no tuviera la certeza de que los médicos asumen de modo pleno el deber peculiar de proteger. La confianza del paciente en el médico no es cuestión de simpatía, sino de objetividad científica, de fiabilidad en sus conocimientos, su competencia, su familiaridad con los métodos de tratamiento aceptados Se da así, el hecho aparentemente paradójico de que el máximo de subjetividad ¾ la confianza del paciente¾ se apoya en el máximo de objetividad del médico, es decir, en su competencia y habilidad técnica y en sus cualidades éticas.
HASTA EL INSTANTE FINAL
Los supuestos desarrollados nos dan parámetros para ser transparentes en nuestra actuación, según el lugar que nos corresponda. No hay método sintético ni analítico que cubra los objetivos éticos. La idea clave es que donde la persona necesite protección allí debe estar la bioética.
Se ha hecho necesaria esta reflexión para defender que el respeto a la persona es el germen de todos los aspectos bioéticos del tratamiento a cualquier nivel de la enfermedad.
El proceso de enfermar y de empeorar no sólo conmociona al enfermo. También afecta a familiares y amigos y turba al médico a pesar de los mitos de inmunidad afectiva que se le atribuyen. En muchos casos, los cuidados que requieren los enfermos absorben casi todo el tiempo de los familiares y pueden ser condicionantes de casos de depresión y ansiedad. Hay datos de que más de 54% de ellos están dispuestos a recibir ayuda psicológica.
Pero pase lo que pase, ocurran los trastornos que ocurran con sus cortes de deterioro y ruina, la función de todos es ayudar a que cada hombre pueda seguir su tarea interminable de llegar a ser quien es, hasta el instante final, sin sucumbir a la ruina.
BUSCAR LO PERDURABLE
Junto al trabajo científico-práctico que encauce la eficacia y evite la anarquía, todos deberíamos desarrollar, como señala Julián Marías, esa capacidad para buscar siempre el lado soleado de la vida: «Me preocupa la atención que se dedica a lo indeseable y que por sí mismo merece muy poca. Este mundo tiene sus noches, y no pocas como decía San Bernardo, pero se trata de dilatar el lado soleado de la vida de manera que sea fecundo y estimulante residir en él». El don de la vida es demasiado bello para que nos cansemos de él. Lo humano es lo perdurable.
El valor fundamental es el derecho a la vida y a vivirla humanamente, y desde él, con flexibilidad, contando con las condiciones y circunstancias significativas, habrá que estudiar qué es posible hacer, qué es probable conseguir, qué es razonable aportar.
Los protocolos de acción funcionarán y cambiarán en la medida que la ciencia avance, pero de modo particular en la medida que los médicos adquieran y consoliden sus actitudes.
El espectro bioético abarca ciencia, curación, cuidado, consuelo, cooperación voluntaria, comités de asistencia ética, teniendo siempre la fuerte convicción expresada por diversos expertos: «Visto un león están vistos todos, y vista una abeja, todas, pero visto un hombre no está visto sino uno y aún así, ése, no bien conocido».
Es la ética de la primera persona, muy distante de la lógica de la cosificación, de la apropiación, del disimulo; es buscar su verdad y su bien, algo de lo que no somos creadores ni propietarios, sino servidores.
Y con esa riqueza interior hay que afrontar que el enfermo no es autosuficiente y considerar qué servicios biológicos y sociales necesita; cuál es la disponibilidad económica y la eficaz distribución de los servicios; en qué tipo de familia se encuentra y qué ayuda se le puede/debe prestar a él y a sus familiares.
Son siempre problemas multidisciplinarios con tipos de asistencia que superan los límites de lo ordinario. Podríamos seguir enumerando más factores. Por ejemplo:
* Control de los síntomas; requiere un equipo definido: médico, enfermera, trabajador social, voluntarios, otros profesionales; saber a quién e acudir en caso de emergencia; modo de plantear registros, reuniones
* Coordinación entre el hospital o centro de salud y la familia: continuidad en la asistencia; dar confianza, prevenir la angustia, la incertidumbre, el desconcierto; que haya unidad de criterio entre los que lo atienden.
* Incumplimiento terapéutico y su evaluación.
* Relación cuidador-enfermo: detectar los problemas de los cuidadores habituales, estrategias, prevención de riesgos.
* Servicios alternativos.
* Todo tipo de iniciativas y su incidencia en la sociedad y la política, como la posibilidad de pedir excedencia y conservar la plaza por parte del familiar cuidador…
El corolario de la propuesta ética para la atención y cuidado de los enfermos y de los ancianos es, en definitiva, no llegar al deterioro del deterioro, al envejecimiento del envejecimiento. Precisamente, desde la Bioética personalista, el deterioro, el envejecimiento y la muerte obligan al hombre a plantearse las preguntas radicales sobre el sentido mismo de la vida. Bellamente lo expresó Panero (1972):
Señor, el viejo tronco se desgaja
el recio amor nacido poco a poco,
se rompe. El corazón, el pobre loco,
está llorando a solas, en voz baja.
Del viejo tronco haciendo pobre caja
Señor, la encina en huesos toco
deshecha entre mis manos, y Te invoca
en la santa vejez que resquebraja
sin noble fuerza. Cada rama, en nudo,
era hermandad de savia y todas juntas
daban sombra feliz, orillas buenas
Señor, el hacha llama al tronco mudo,
golpe a golpe, y se llena de preguntas
el corazón del hombre donde sueñas.

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